Q1. 您的姓名
必填
Q2. 您的年齡（單選，必答）
20歲以下
20歲到30歲
30歲到50歲
50歲以上
Q3. 您的家庭住址，請具體到門牌號
必填
Q4. 您目前一起居住的家庭成員數（單選，必答）
獨居
2人
3人
4人
5人及以上
Q5. 過去兩周，您是否乘坐過以下公共交通工具？（多選，必答）
飛機
火車
大巴
輪船
出租車/拼車
地鐵
公交車
其他
Q6. 過去兩周，您是否途徑、中轉或停留湖北??？（單選，必答）
從湖北直接出發
途徑湖北（所乘坐的交通工具只是經過，但不停留）
在湖北中轉（所乘坐的交通工具需要在湖北車站內進行短暫中轉）
停留湖北（所乘坐的交通工具在湖北停留4小時及以上）
以上情況均無
Q7. 過去兩周，您是否有以下情況？（多選，必答）
接觸過來自湖北的人士或親友
接觸過有發熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀的人士或親友
自己有發熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀
以上情況均無
Q8. 近期，您的家人是否有發熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選，必答）
是，已經到醫院確診
是，有感冒癥狀尚未確認，目前在家隔離觀察
否
Q9. 最近，您是否發現小區里出現任何與疫情相關的、值得注意的情況？如有，請詳細說明。
必填
Q10. 請問您是否已到物業辦理小區出入證（單選，必答）
是
否
Q11. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯系
必填，請填寫手機
