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      疫情專題
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      小區疫情篩查統計調查表

      發布時間:2020-02-11 10:42:53 分類:其它

      作者:網絡調查 來源:www.xboxonline.net

      您好,為了做好新型冠狀病毒感染肺炎的防控,XX家園物業管理處將對本小區內的住戶做小區疫情篩查統計,請您花幾分鐘時間完成調查。

      Q1. 您的姓名

      必填

      Q2. 您的年齡(單選,必答)

      • 20歲以下

      • 20歲到30歲

      • 30歲到50歲

      • 50歲以上

      Q3. 您的家庭住址,請具體到門牌號

      必填

      Q4. 您目前一起居住的家庭成員數(單選,必答)

      • 獨居

      • 2人

      • 3人

      • 4人

      • 5人及以上

      Q5. 過去兩周,您是否乘坐過以下公共交通工具?(多選,必答)

      • 飛機

      • 火車

      • 大巴

      • 輪船

      • 出租車/拼車

      • 地鐵

      • 公交車

      • 其他

      Q6. 過去兩周,您是否途徑、中轉或停留湖北???(單選,必答)

      • 從湖北直接出發

      • 途徑湖北(所乘坐的交通工具只是經過,但不停留)

      • 在湖北中轉(所乘坐的交通工具需要在湖北車站內進行短暫中轉)

      • 停留湖北(所乘坐的交通工具在湖北停留4小時及以上)

      • 以上情況均無

      Q7. 過去兩周,您是否有以下情況?(多選,必答)

      • 接觸過來自湖北的人士或親友

      • 接觸過有發熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀的人士或親友

      • 自己有發熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀

      • 以上情況均無

      Q8. 近期,您的家人是否有發熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?(單選,必答)

      • 是,已經到醫院確診

      • 是,有感冒癥狀尚未確認,目前在家隔離觀察

      Q9. 最近,您是否發現小區里出現任何與疫情相關的、值得注意的情況?如有,請詳細說明。

      必填

      Q10. 請問您是否已到物業辦理小區出入證(單選,必答)

      Q11. 請留下您的手機,方便我們跟您取得聯系

      必填,請填寫手機

      客服電話

      010-5751-7583

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