Q1. 您的實足年齡是：（單選題）
Q2. 您的年級：（單選題）
Q3. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q4. 對醫院的飲食的意見（單選題）
好
較好
一般
不滿意
Q5. 有沒有在新入病房的時候做健康宣教（單選題）
有
沒有
Q6. 哪方面我們醫院需要進一步改進（填空題）
Q7. 護士的服務態度怎么樣（單選題）
好
較好
一般
不滿意
Q8. 住院期間有什么不滿意的地方（填空題）
Q9. 您就診時，醫生的態度如何？（單選題）
好
較好
一般
不滿意
Q10. 您信任醫生嗎？（單選題）
非常信任
一般信任
半信半疑
不信任
Q11. 住院期間，您遇到問題，能及時得到解決嗎？（單選題）
隨時可以解決
有時可以解決
很少解決
沒有解決過
Q12. 對掛號服務人員服務態度是否滿意（單選題）
非常滿意
滿意
不滿意
Q13. 對護士接待操作感到是否滿意（單選題）
非常滿意
滿意
不滿意
Q14. 呼叫護士時是否及時趕到？（單選題）
及時趕到
等待有點長
有點慢
慢
Q15. 對醫院的環境滿意嗎（單選題）
好
較好
一般
不滿意
Q16. 對你的隱私保護感到是否滿意（單選題）
非常滿意
滿意
不滿意
Q17. 手術前后護士是否向您或您的家屬講護理的注意事項（單選題）
講了
沒有講
Q18. 您認為護士的護理操作技術熟練嗎（單選題）
非常熟練
熟練
不熟練
Q19. 哪方面我們醫院做的比較好（填空題）
Q20. 對我們的服務還需要哪些要求（填空題）
Q21. 醫院的空間布局是否便利（單選題）
非常便利
便利
不便利
Q22. 對門診的指引標識感到是否滿意（單選題）
非常滿意
滿意
不滿意
Q23. 住院時，科主任，主管醫師有查過房嘛（單選題）
經常
偶爾
沒看見過
