Q1. 本人姓名
必填
Q2. 本人現居住地址（詳細填寫到門牌號）
必填
Q3. 共同生活居住人員姓名
必填
Q4. 緊急聯系人姓名
必填
Q5. 緊急聯系人手機號碼（必填，請填寫手機）
必填
Q6. 自2020年5月30日（含）以來，本人或共同居住人是否到過北京新發地農貿批發市場？（單選，必答）（單選，必答）
是
否
Q7. 自2020年5月30日（含）以來，本人或共同居住人是否與北京新發地農貿批發市場銷售或工作人員有過密切接觸？（單選，必答）（單選，必答）
是
否
Q8. 本人及共同居住人近期是否有發熱、咽痛、咳嗽、乏力、呼吸困難等不適反應？（單選，必答）（單選，必答）
是
否
Q9. 自2020年5月30日（含）以來，本人或共同居住人是否有前往北京市以外地區？（單選，必答）（單選，必答）
是
否
